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PRONTUÁRIO GERAL - CLÍNICA GERAL
Dados Pessoais
Ficha de Anamnese
Histórico Médico
Evolução Clínica
Exames Laboratoriais
Exames de Imagem
Prescrições
Exames Específicos
Relatórios de Internação
Dados Pessoais
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Ficha de Anamnese
1. Queixa Principal (QP)
Qual é o motivo da consulta? *
2. História da Doença Atual (HDA)
Início dos sintomas
Evolução
Localização
Intensidade
Fatores de melhora/piora
Sintomas associados
3. História Patológica Pregressa (HPP)
Doenças prévias:
Diabetes
Hipertensão
Asma
Cardiopatia
Alergias
Outras:
Cirurgias anteriores
Internações
Uso de medicamentos
Vacinas em dia?
Sim
Não
4. História Familiar (HF)
Doenças na família:
Diabetes
Hipertensão
Doenças cardíacas
Câncer
Doenças genéticas
Quais e em quem
5. História Psicossocial
Hábitos de vida:
Tabagismo
Sim
Não
Etilismo
Sim
Não
Atividade física
Sim
Não
Alimentação
Estado emocional/estresse
6. História Ginecológica/Obstétrica (quando aplicável)
Ciclos menstruais
Gestação atual?
Sim
Não
Número de gestações (G)
Partos (P)
Abortos (A)
Método contraceptivo
7. Exame Físico (EF)
Peso (kg)
Altura (m)
IMC
Pressão arterial (mmHg)
/
Frequência cardíaca (bpm)
Temperatura (°C)
Respiração (irpm)
Avaliação geral
8. Hipóteses Diagnósticas
Hipóteses diagnósticas
9. Condutas e Orientações
Condutas e orientações
Salvar Ficha de Anamnese
Histórico Médico
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Evolução Clínica
Nova Evolução
Exames Laboratoriais
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Exames de Imagem
Adicionar Exame
Prescrições
Nova Prescrição
Exames Específicos da Especialidade
Adicionar Exame
Relatórios de Internação
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Nova Evolução Clínica
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Data e Hora *
Queixa Principal *
História da Doença Atual
Histórico e Antecedentes
Exame Físico
Conduta / Observações
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Data *
Medicamento *
Dose
Frequência
Duração
Observações
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